Intake Vragenlijst

In uw belang dienen de vragen volledig, kernachtig en nauwkeurig te worden ingevuld. Wanneer u te weinig ruimte heeft op dit formulier, wilt u de rest dan in het laatste vakje "opmerkingen" plaatsen?
Gebruikt u:
Heeft u last van:
Zijn er hormonale storingen bekend zoals in:
Slaappatroon:
Er is AVG van toepassing in onze praktijk. Door een afspraak te maken gaat u akkoord met deze voorwaarden. Dat wij deze gegevens gebruiken voor het afhandelen van een afspraak tot meting, behandeling en o.a. facturatie. U kunt hier de AVG privacyverklaring lezen U gaat er dan ook mee akkoord door het formulier te versturen

Aangezien er huidmetingen verricht worden aan voeten, dient u op de dag van het onderzoek geen crèmes, cosmetica of scheerzeep te gebruiken. Let op! Afspraken die binnen 24 uur voor de gemaakte afsraak worden afgezegd, worden wel in rekening gebracht.